몇 년 전만 해도 실손보험 누적 적자 소식이 많았는데요. 보험사는 실손보험료를 대폭 인상하자고 주장했고, 소비자는 초과손해로 인한 실손보험료 누수 방지를 주장했다.
이에 금융당국과 보험업계는 과잉진료를 막고 보험금 누수를 줄이기 위해 실손보험금 기준 개편에 나섰다.
3월부터 비급여 항목에 대한 보험금 지급 기준이 더욱 엄격해진다고 합니다.
백내장 수술을 하고 ‘보험급여 기준’을 충족하지 못하면 실손보험에 가입할 수 없는 불행이 따르게 됩니다.
특히 백내장 수술에 대한 보험금 청구 규정은 갈수록 까다로워지고 있어 앞으로 백내장 수술을 하기 전에는 변경된 규정을 숙지해야 합니다.
그렇다면 백내장 수술을 할 때 실손보험에 가입하려면 어떤 부분을 고려하고 준비해야 할까요?
백내장이란 무엇인가
첫째, 백내장은 눈 안의 수정체가 혼탁해지고 불투명해지는 상태입니다.
이는 정상적인 노화 과정의 일부이지만 오랫동안 방치하면 실명으로 이어질 수 있습니다.
백내장 수술도 한국인 대부분이 매년 겪는 흔한 질병이다.
국민건강보험공단 연간 주요수술 통계자료에 따르면 백내장 수술은 매년 증가하고 있으며 2020년 기준 일반 척추수술(188,394건)의 3배 이상으로 백내장 수술에 이어 가장 많이 시행되는 수술 2위다.
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출처=매일경제
백내장은 당뇨, 고혈압, 전신질환의 합병증, 과도한 자외선 노출 등이 원인이 될 수 있지만 그 원인의 80%는 노안이 원인이어서 고령화 추세에 따라 백내장 수술 건수도 매년 증가하고 있다.
백내장 수술의 종류
백내장 수술은 두 단계로 진행됩니다.
혼탁한 수정체를 빼내고 인공수정체를 이식하는 수술이며, 이때 이식하는 인공수정체의 종류에 따라 단초점 수정체 이식술과 다초점 수정체 이식술로 나눌 수 있습니다.
■ 근거리 또는 원거리 한 초점을 교정하는 단안렌즈 삽입술, 건강보험 적용으로 인해 보통 100만원 미만. 2개 이상의 초점을 가지고 있기 때문에 근거리와 원거리 초점을 교정할 수 있습니다.
동시에 수술 후 돋보기나 안경을 착용할 필요가 없으며 백내장과 노안까지 동시에 교정할 수 있습니다.
다만 시력교정 판정의 목적이 매우 크고 건강보험급여가 적용되지 않아 비보험항목으로 포함된다.
수술비는 최소 500만원, 최대 1000만원이다.
실손의료비 환급 여부는 실손해 보상 범위에 따라 다릅니다.
이전에 안경을 착용한 사람이 단초점 렌즈를 삽입한 경우 시술 후 안경을 다시 착용해야 합니다.
시력에 맞는 다초점 렌즈를 이식했다면 안경이 필요하지 않습니다.
이를 위해 보험사들은 다초점 렌즈 이식을 통한 백내장 수술에 집중하고, 다초점 렌즈 이식을 순수 치료가 아닌 굴절 수술로 취급하는 등 과감한 개혁을 단행했다.
백내장 수술, 실손보험 보장
백내장 수술을 실손보험으로 보장받기를 원하신다면 먼저 보장내용을 확인하신 후 가입하신 보험사 고객센터에 확인하셔야 합니다.
2016년 1월 1일 이후에는 다초점 렌즈 삽입인 경우 비보상 항목에 포함되며, 단초점 렌즈인 경우 건강보험이 적용되기 때문에 실손상을 받을 수 있습니다.
즉, 2015년 12월 이전에 실손보험에 가입한 사람은 단초점 및 다초점 렌즈 삽입이 모두 보장되지만 2016년 1월 이후 약관을 추가한 사람은 단초점 렌즈 삽입 및 다초점 렌즈만 보장됩니다.
초점 렌즈 임플란트 초점 렌즈 임플란트는 시력 교정으로 간주되므로 의료비와 시험 비용의 일부만 보장된다는 점을 기억하십시오!
질환 수술이나 백내장 수술에 대한 특약 및 실손보험에 가입하면 수술비 추가 혜택을 받을 수 있다.
■ 백내장 수술과 과도한 진료로 실손보험 가입이 어렵다.
백내장 수술은 불필요한 경우가 많지만 가입자의 과도한 ‘약 구매’로 인해 증상을 초과하는 수술이나 고가의 수술, 병원에서의 ‘과잉 진료’로 인한 불필요한 수술 등이 최근 일부 안과의사들에게도 보고된 바가 적다.
수술이 필요 없는 환자들에게 코디네이터를 통해 백내장 수술을 공장에서 인쇄하듯이 유도하기까지 한다는 것이다.
백내장 수술은 불필요한 수술이나 과잉 치료를 하면 부작용이 생길 수 있다.
잘못된 백내장 수술 후 안내염으로 인해 안구를 제거하거나 빛이 흐려 재수술을 반복하는 경우가 흔하기 때문에 백내장 수술에 대해 알아보는 것도 드문 일이 아닙니다.
시청자들은 이것을 알아야 한다.
그래서!
당국과 보험사들의 최대 관심사 중 하나는 백내장 수술이다.
금융감독원은 백내장 수술 진단에 필요한 세극등현미경검사 결과 보존·제출을 강제하기 위해 보험업계와 함께 태스크포스(TF)를 구성하는 방안을 검토하고 있다.
12월부터 일부 보험사는 59세 미만 가입자에게 현미경 검사 결과를 제출하도록 요구했습니다.
점점 더 보험 회사에서 요구하는 추가 서류 없이는 보험료를 지불할 수 없습니다.
(‘KB손해보험’에서 ‘다초점 인공수정체 이식’ 보상 기준을 변경했습니다.
아래에서 자세히 설명하겠습니다!
) 안구 앞부분. 이는 검사 결과가 “진료기록(병원이 보관할 의무가 있는 환자의 진료기록)”에 속하지 않는지 여부를 확인하고, 병원에서 자체적으로 데이터를 저장할지 여부를 결정하기 위함이다.
KB손해보험, 현대해상 등 손해보험사들이 백내장 다초점 인공수정체 관련 보상지침 변경에 대응에 나섰다.
절차상 필요한 부분인지 검토하는 과정을 거치기로 했습니다.
그렇기 때문에 혜택을 선별하는 기준이 조금 복잡해지기 때문에 백내장 수술을 계획중이시라면 꼭!
확인하고 계속해야 합니다.
■무엇이 달라졌나요? 진료기록부에 기록된 LOCS(Opacity Classification Description)는 인정하되 세극등 이미지 CD 또는 컬러 사진만 인정한다.
세극등 검사 결과 수술이 필요하지 않다고 판단되면 시력 개선에 도움이 된다고 판단되어 보험료가 지급되지 않습니다.
외과적 형태의 무분별한 다초점 수정체 이식을 위한 안과병원. 보장은 백내장이 있을 때 수술이 필요한 사람들에게만 국한되지 않습니다.
너무 걱정하지 마시고 정확한 진단과 정확한 수술이 이루어지면 예외없이 대가가 따르기 마련입니다.
다만, 보험급여 신청에 필요한 서류가 예전보다 복잡해졌기 때문에 백내장 수술을 위해 다초점렌즈 삽입술을 고려하고 있다면 필요한 서류를 미리 확인하고 준비하는 것이 좋다.
? 아래 구비서류를 반드시 참고하여 준비하시기 바랍니다.
=> 보험금 청구에 필요한 서류1. 세극등 현미경 컬러 이미지 이미지(환자 이름, 좌우 칸막이, 스탬프) 2. 구름 등급 분류(LOCS) 결과 표 3. 수술 전/후 시력검사 결과(나안/교정시력)4. 수술기록지(인공수정체 재질에 라벨이 부착된 수술기록지) 5. 실제 결제내역(카드전표/현금영수증/이체내역/SMS 등)6. 의료비 청구서, 세부 목록 7. 일일 병동 입원 6시간 의무기록 확인 8. 초진표 9. 입학원서 접수, 입학내역 “청구서류 필요”를 보고 “아니요?!
당신이 옳다고 생각할 것입니다.
최근 백내장 수술에 대한 보험금 지급이 점점 어려워지고 있으니 보험금 청구에 문제가 없는지 구비서류를 반드시 확인하시기 바랍니다.